Rezept-Bestellformular

Kontaktdaten

Vorname

Nachname

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Versicherungsart

Name der gesetzlichen Krankenversicherung

Haben Sie in diesem Quartal Ihre aktuelle Versicherungskarte bei uns einlesen lassen?

Name der privaten Krankenversicherung

Bitte kommen Sie mit Ihrer AKTUELLEN Versicherungskarte erst bei uns in der Praxis vorbei!

Um mehrere Medikamente hinzuzufügen, klicken Sie bitte auf das + ganz rechts außen.

Medikament

Packungsgröße

Ist das Rezept gebührenfrei?

Ihre Nachricht an uns:

Datei hochladen

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen.

Hier können Sie Ihren angepassten Medikamentenplan oder ihren Befund als PDF hochladen.

Einwilligung

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@hausarzt-schongau-west.de widerrufen.

Hier sind wir auf der Karte!